آسیب شناسی حوادث هفت سال اخیر پتروشیمی در ایران( رویکرد سیستمی به “مدیریت ایمنی فرآیند”)

بومی سازی اتصالات و شیرآلات فشار بالای ابزار دقیق
مرداد ۲۹, ۱۳۹۶
۵۰%سهم صنعت نفت از صادرات غیر نفتی کشور در سال ۹۵
مرداد ۲۹, ۱۳۹۶

آسیب شناسی حوادث هفت سال اخیر پتروشیمی در ایران( رویکرد سیستمی به “مدیریت ایمنی فرآیند”)

 

 

 

روز ۱۷ آوریل سال ۲۰۱۳ برای مردم ایالت تگزاس آمریکا روز تلخی بود، چون ۲۷۰ تن ماده آمونیوم نیترات در مجتمع شیمیایی این شهر منفجر شد و جان ۱۲ آتش نشان و امدادگر آتش نشانی شهر را گرفت. اگرچه این انفجار، تلخ و مرگبار بود، اما یک دستاورد مهم داشت. کمتر از صد روز بعد، یعنی روز اول آکوست ،۲۰۱۳، رئیس جمهورآمریکا، طی یک فرمان تاریخی، به تمامی نهادها و سازمانهای دولتی مسئول، در ایمنی و امنیت شیمیایی، سه ماه فرصت داد تا تمام دستورالعمل ها و رویه های استاندارد خود را بررسی و بازبینی کنند. چرا که گزارش “هیئت ژوری ایمنی شیمیایی (CSB)” نشان میداد که قوانین موجود با عمری بیش از بیست سال، کارایی لازم برای پیش بینی و جلوگیری از چنین حوادثی را ندارند. سیستم “مدیریت ایمنی فرایند” برای اولین بار در سال ۱۹۹۰ توسطOSHA سازمان ایمنی و بهداشت شغلی آمریکا، معرفی و نسخه کامل و نهایی آن در سال۱۹۹۲ انتشار یافته بود و حالا به فرمان رئیس جمهورآمریکا، بایستی طی یک روند مشورتی و مشارکتی، مورد بازنگری و ارزیابی مستقل قرارمیگرفت و تقویت میشد.
مدیریت ایمنی فرآیند با اجرای سیستم مهندسی و مدیریتی یکپارچه و فراگیر به طور پیوسته و سیستماتیک و پرهیز از نگرش غیرجزیره ای، به تعریف، کاهش و مدیریت ایمنی خطرات فرآیندی و ایمن سازی تاسیسات به منظور شناسایی ریسکها و کنترل و کاهش پیامد حاصل از آنها می پردازد.
در صنایع فرایندی؛ تولید، ذخیره، حمل، استفاده و دفع مواد شیمیایی بالقوه خطرناک بوده و پتانسیل رخداد حوادث فاجعه بار در
آن بالا است. در بین صنایع فرایندی، تأسیسات پتروشیمی به دلیل ماهیت قابل اشتعال، مواد فرآوری شده، شرایط عملیاتی و شدت پیامدهای ناشی از وقوع حوادث از اهمیت بسیار بالایی برخوردار هستند.
در طی چندین سال، انتشار ناخواسته گازها و مایعات قابل اشتعال و واکنش شیمیایی در فرآیندهایی که دارای مواد شیمیایی خیلی خطرناک هستند گزارش شده است. حوادث همچنان در منابع متفاوتی که از مواد شیمیایی خطرناک، سمی، واکنش زا، قابل اشتعال، انفجار و یا ترکیبی از آنها استفاده می کنند اتفاق می افتد. جدای از صنعتی که این نوع مواد شیمیایی یا پلیمری را استفاده می کند، به هر حال در هر لحظه پتانسیل وقوع حوادث نشت این مواد در حالی که به درستی کنترل نشده باشند، وجود دارد. این موضوع می تواند به نوبه خود باعث وقوع یک فاجعه گردد. طی سا لهای ۱۹۸۵ تا ۲۰۰۲ در اتحادیه اروپا،۱۷ درصد تعداد کل حوادث صنعتی، مربوط به صنایع پتروشیمی بوده است که گویای شرایط خطرناک و حادثه خیز بودن صنعت پتروشیمی است . جهت ارتقای ایمنی در این صنایع، استقرار سیستم مدیریت ایمنی فرایند یکی از مؤثرترین اقدامات به شمار میرود، چنانکه خطرات ناشی از حوادث، پس از اجرای PSMحدود ۸۰ درصد کاهش یافته و هر ساله از حدود ۲۶۴ مورد مرگ و میر و ۱۵۳۴ مورد جراحت یا بیماری جلوگیری می شود.
واگذاری به بخش خصوصی و رویکرد بیمه در ایران
وقوع حوادث در صنایع شیمیایی و فرایندی، علاوه بر داشتن پیامد های انسانی و آسیب به دارایی ها و تجهیزات و خسارت های اقتصادی ناشی از آن، نشر انواع آلاینده در کشور و تخریب محیط زیست را نیز در پی دارد. ضمن اینکه هزینه های مستقیم و غیر مستقیم حوادث، چیزی شبیه کوه یخ است که بخش کوچکی از آن قابل لمس و مشاهده است. در زیر لیستی از حوادث ۷ سال اخیر صنعت پتروشیمی، گردآوری شده است.
در طول ۷ سال گذشته، بیش از ۳۵ حادثه مهم (با تعداد بیش از ۴۰ نفر کشته و بیش از ۴۰ نفر مصدوم) در صنعت پتروشیمی اتفاق افتاده است. از بررسی ترتیب و توالی حوادث پیداست که تعداد حوادث از همان سال ۸۹ و با افزایش خصوصی سازی در صنعت پتروشیمی به یکباره افزایش یافت. سالهایی که براساس اصل ۴۴ قانون اساسی، خصوصی سازی در کشور به شدت سرعت گرفت و اکثر مجتمع های پتروشیمی به بخش خصوصی واگذار شدند و قرار شد شرکت مادر، تنها در نقش مدیریتی عمل کند و تمام پتروشیمی ها در قالب هلدینگ به بخش خصوصی واگذار شوند. اما افزایش آمار حوادث باعث شد تا توپ، به زمین بخش خصوصی انداخته شده و وقوع برخی حوادث نفتی در دو سال قبل تر را به بخش های واگذار شده به بخش خصوصی مربوط بدانند. در همین راستا و در تشریح دلایل افزایش انفجارهای صنعت نفت بود که رستم قاسمی، وزیر نفت طی نامه ای به شمس الدین حسینی، وزیر اقتصاد در رابطه با حوادث اخیر نفتی نوشت “همه این انفجارها در واحدهای واگذارشده به بخش خصوصی رخ داد و اغلب آنها هم از سهل انگاری یا انجام ندادن یک کار بسیار کوچک ناشی شد. حوادثی که به تازگی در حوزه صنعت نفت رخ داده در پتروشیمی ها یا پالایشگاه های تحت مالکیت وزارت نفت اتفاق نیفتاده است. همه این حوادث در واحدهایی رخ داد که به بخش خصوصی اعم از تامین اجتماعی، صندوق های بازنشستگی و امثال آنها واگذار شده است”.
چند ماه بعدتر و پس از حادثه پتروشیمی بندر امام، معاونت وقت وزیر در امور پتروشیمی، درباره سیاست های اتخاذشده برای کاهش حوادث در مجتمع های پتروشیمی، اعلام کرد: “برای کاهش حوادث جانی و مالی در واحدهای مختلف پتروشیمی ایران، از سه سال گذشته تاکنون بازنگری در استانداردهای ایمنی، آتش نشانی، محیط زیست و بهداشت با شاخص های سختگیرانه تدوین و به تمامی مجتمع های دولتی و خصوصی پتروشیمی کشور ابلاغ شده است. این شاخص های سختگیرانه ایمنی، بهداشت و محیط زیستی دائما مورد ممیزی قرار می گیرند، علاوه بر ممیزی ها، مانورها و رزمایش های ایمنی در واحدهای مختلف پتروشیمی در طول سال اجرایی و عملیاتی می شود” و البته همزمان “در مکاتباتی با سازمان خصوصی سازی، در باره عدم بی توجهی به ضریب ایمنی و پرهیز از گرایش سود محور نسبت به مسائل ایمنی و تاکید بر آموزش، در قراردادها، هماهنگی هایی بعمل آمد”.
پس از انجام اقامات لازم و مفید خصوصی سازی، معادله ای شکل گرفت که سه فاکتور مهم داشت: “سود برآمده از تولید ، تلاش ایمنی برای کاهش ریسک ، نقش بیمه برای انتقال ریسک باقیمانده”.
در این میانه، صنعت بیمه دو رویکرد مهم دارد؛ خسارت¬های ناشی از تعطیلی کارخانه یا واحد پتروشیمی به مراتب بیش¬تر از خسارت¬های تخریب تجهیزات است که در صنایع ایران به ندرت شامل بیمه می¬شوند و نکته مهم دیگر اینکه بیمه، تأثیر اقدام¬های کنترلی بر کاهش خسارت¬های ناشی از حریق و انفجار را برآورد کرده و محاسبه این خسارت¬ها نیز به عنوان پایه¬ای برای تعیین حق بیمه ناشی از انفجار و آتش¬سوزی در صنایع شیمیایی قرار میگیرد. به زبان ساده تر اقدامات کنترلی، ارزش مهمتری برای بیمه داشته و این باعث میشود تا بخش خصوصی برای کاهش حق بیمه سنگین واحد های پتروشیمی، نسبت به اقدامات پیشگیرانه اقبال کمتری نشان دهد، چرا که اقدامات کنترلی، بیشتر ظاهر ملموس، فیزیکی و قابل مشاهده داشته و به چشم می آید و البته اثر مستقیم کاهشی بر تعیین حق بیمه میگذارد. اثری که در اغلب صنایع توسعه یافته دنیا، سیستم های مدیریت ایمنی فرایند و مدیریت ریسک بر میزان حق بیمه دارد.
بررسی اثر بخشی PSM و میزان انطباق آن با HSE-MS و OHSAS :
با یک نگاه تخصصی و مروری بر فهرست حوادث سالهای گذشته در ایران، در می یابیم که مبنای ایجاد حوادث، تنوع زیادی نداشته و اغلب در زمان راه اندازی و طرح توسعه برای افزایش تولید و اکثر این حوادث نیز از نوع نشتی، ایجاد ابر بخار و انفجار می باشد. حال سوال اینست که با توجه به سابقه چندساله ورود علم مدیریت ایمنی فرایند و تلاش برای پیاده سازی مدل صنعتی آن در کشور، از همان سالهای آغازین، چرا نتوانسته ایم از وقوع چنین حوادث مشابهی جلوگیری کنیم. واقعیت اینست که بخش عمده این حوادث قابل پیش بینی و پیشگیری بودند. اگر بندها و عناصر مدیریت ایمنی فرایند به خوبی پیاده سازی میشد و پیامدهای حوادث، بموقع مورد واکاوی قرار میگرفت. در میان مطالب علمی نه چندان زیادی که در زمینه بررسی حوادث اخیر ایران منتشر شده است، دو نوشته علمی و دقیق، قابل توجه و تعمق هستند:
” HSE اولویت آخر تولید، واکاوی فنی آتش سوزی پتروشیمی بوعلی” ، ماهنامه چشم انداز نفت شماره ۲۷
” مروری بر حوادث آتش سوزی دو سال اخیر صنایع نفت ،گاز و پتروشیمی ایران” ، همایش مهندسی فرایند سال ۹۵
که حاصل کار تحقیقی آقایان علیرضا نجومی و حیدری در واحدHSE شرکت SPGC میباشند. در انتهای نوشتار ایشان، به دردهای مهم صنعت نفت و گاز در ایران اشاره شده است که همانا تقاضا برای راه اندازی پیش از موعد و زود هنگام و رسیدن به اهداف مالی و اقتصادی بویژه برای بخش خصوصی است که به دلیل تجربه و شناخت بنده از امر ایمنی راه اندازی، این مشکل را بارها و بارها لمس کرده ام. وقتی مدیری تلاش میکند تا تعمیرات اساسی در سریعترین زمان ممکن به اتمام برسد، در واقع می پذیرد که به روش سنتی، به جای خطر، به زودی حوادثش را مدیریت کند. طراحی قدیمی و سابقه کار مداوم بعضی از واحدها، به تنهایی معضل بزرگیست.
حاصل واکاوی مقاله فوق در ماهنامه چشم انداز نفت، در ده بند ارائه شده است که نشان می دهد دلایل بروز چنین حوادثی، به راحتی با اجرای دقیق بندها و ممیزی های مدیریت ایمنی فرایند در دو بخش قبل و بعد از حادثه و کامل بودن چرخه اقدامات پیشگیرانه و رفع کامل عدم مطابقت ها، قابل آشکار شدن و برطرف شدن بوده است.
یکی از ویژگیهای نظام مدیریت ایمنی فرآیند اینست که در تدوین آن تلاش شده است تا با سایر سیستم‏ های مدیریتی موجود در سازمان‏ ها نظیر نظام ‏های مدیریت کیفیت ازجمله OHSAS18001 , HSE-MS,و خصوصاً TQM قابل انطباق و ادغام بوده و صنایع شیمیایی و فرآیندی از ناسازگاری میان چند سیستم مدیریتی مختلف و متنوع در امان باشند.
PSM با OHSAS در ۸ الزام و با HSE-MS در ۹ الزام مشترک می باشند. همچنین مقایسه الزامات این سه سیستم نشان می دهد، هر سه سیستم در ۶ الزام شامل تجزیه و تحلیل خطرات فرایند، آموزش، تحقیق و بررسی رویداد، برنامه ریزی و واکنش در شرایط اضطراری، ممیزی انطباق و مشارکت کارکنان مشترک هستند. از بین الزامات اطلاعات ایمنی فرایند ۴ الزام شامل ملاحظات ایمنی فرایند، ملاحظات ایمنی پیش از راه اندازی، یکپارچگی مکانیکی و مجوز کار گرم ، مختص سیستم مدیریت ایمنی فرایند بوده و در دو مدل دیگر به آنها اشاره ای نشده است. از طرف دیگر، ۴ الزام شامل خط مشی و اهداف استراتژیک، منابع و پایش و انداز ه گیری عملکرد که به طور مستقیم ، در HSE-MS و OHSAS وجود دارند، به طور واضح و مستقیم در PSM مد نظر قرار نگرفته اند. همچنین در مورد الزام اسرار تجارت نیز بین PSM با OHSAS و HSE-MS به طور غیر مستقیم انطباق وجود دارد.
در واقع میتوان چنین نتیجه گرفت که در اغلب واحدهای پتروشیمی که دارای سیستم هایی نظیرHSE-MS و OHSAS می باشند، حدود ۷۰ درصد الزامات سیستم مدیریت ایمنی فرایند اجرا شده است، اما حلقه مفقوده این چارچوب های مدیریت ایمنی، نه آن ۳۰ درصد باقیمانده که توجه به روح حاکم در سیستم مدیریت ایمنی فرایندیست. توجه نکردن به این نکته که چرخه ایمنی، از فاز طراحی تا موضوع بسیار مهم خرید تجهیزات کنترلی و پروسسی و داشتن برنامه مهندسی تعمیرات ( تعمیرات پیش بینانه ) و بازرسی های هوشمندانه مبتنی بر ریسک را شامل میگردد. حلقه مفقوده، نداشتن مدیریت ریسک با رویکرد سیستمی، به تمامی اجزاء و ارکان سه گانه یک سازمان است؛ منابع انسانی کارفرمایی و پیمانکاری، تجهیزات و روش ها و فرایندها.
لزوم بازنگری در پیاده سازی مدل مدیریت ایمنی فرآیند در ایران
برای راه‌اندازی و بهره برداری ایمن و یا کنترل عملیات پلیمریزاسیون و واحدهای الفین، داشتن برنامه‌ریزی استراتژیک از الزامات اولیه به شمار می‌رود. داشتن برنامه زمان بندی دقیق و نگاه یکپارچه نگر به موضوع تولید و سود و ایمنی، ما را به لزوم داشتن سیستم مدیریت ایمنی میرساند. از این روست که وقتی مدیریت ایمنی یک واحد پتروشیمی در ایران، تصمیم میگیرد تا در مجموعه خود، یکی از سیستم های مدیریت ایمنی را پیاده کند، هدف اصلی و نهایی، اینست که امور مربوط به شناسایی و ارزیابی ریسکها را ارتقا داده و از آتش سوزی و حوادث پتروشیمی که دارای شدت و تلفات زیاد هستند، جلوگیری کند. یک نکته مهم اینست که سالها از ورود و اجرای اولین سیستمهای مدیریت کیفیت و ایمنی در ایران میگذرد، اما ما هنوز حوادث مشابه با دلایل مشابه داریم .!!!! سوال اینجاست آیا سیستم های موجود کلا و در هیچ جای جهان کارایی ندارند و یا کارایی این سیستم ها برای ما قابل دست یابی نیست.
امروزه دیگر می دانیم که مهمترین عامل موفقیت یک سیستم مدیریت ایمنی، درک فلسفی مدیران و کارشناسان از اهمیت داشتن رویکرد سیستمی، به این موضوع می باشد. درک این مفهوم که “ایمنی، بهداشت، محیط زیست و کیفیت”، یک برنامه حتی پیچیده نیست، بلکه ارگانیسمی متشکل از عناصری مانند انسان‌، روابط انسانی، عوامل محیطی، ابزارهای سخت افزاری و نرم افزاری، مواد متنوع و روش ها و فرایندها میباشد.
رویکرد سیستمی یعنی اینکه برای ایمن کردن و ایمن نگه داشتن چنین سیستمی، نیاز به مدیریت ریسکهای هر سه رکن مجموعه، یعنی “پرسنل، تجهیزات و روش های کاری” می باشد و این مدیریت ریسک سه گانه، در واقع هدف اصلی “مدل مدیریت ایمنی فرآیند” می باشد.
بطور قطع میتوان گفت که مهمترین بخش استانداردی این مدل مدیریتی، تجزیه و و تحلیل خطرات فرآیند (PHA) است و بازنگری دقیق خطاهایی که ممکن است رخ دهد و اینکه چه سیستم های حفاظتی ایمنی باید به کار رود تا از انتشار ناخواسته انرژی و مواد شیمیایی جلوگیری شود. شرکتها باید فرایندهایی را که ریسک بزرگتری ایجاد می نمایند شناسایی و آنها را قبل از بقیه موارد ارزیابی کنند و یکی از مهمترین ابزارهای این رویکرد، انجام بازرسی ها و تعمیرات پیش بینانه و مبتنی بر ریسک است.
در PSM باید مسئولیت های کارفرمایی و پیمانکاریی که در فرآیندهای شیمیایی کار می کنند یا در نزدیکی محل این فرآیندها، مشغول به کارند، به صورت واضح مشخص شود تا اطمینان حاصل شود که مسائل ایمنی کارکنان شرکتی و پیمانکار هر دو لحاظ شده است. این استاندارد، روش های اجرایی عملیات، آموزش کارکنان، بازنگری ایمنی قبل از شروع به کار، ارزیابی یکپارچگی مکانیکی وسایل حیاتی و بحرانی و روش اجرایی مدیریت تغییر را نیز شامل شود.
در PSM به مواردی چون مدیریت تغییرات، مجوز های کارگرم، تحقیق بر حوادث و شبه حوادث انتشار مواد شیمیایی، طرح واکنش در شرایط اضطراری، ممیزی انطباق حداقل هر سه سال یکبار و حد و مرز محافظت از اسرار تجاری به صورت ویژه پرداخته شده است. برای شناخت دیدگاه ایمنی فرایندی و نیازمندی های آن، کارکنان و کارفرمایان نیاز دارند بدانند که OSHA چگونه از اصطلاح فرآیند در مبحث PSM استفاده می کند.

PHA, RA, SIMOPS, PSSR, SOP, PTW, Lo-To, ERP, MI, TBM, MOC…

در مقام تعریف در این چارچوب مدیریتی، هر گروهی از ظروف که به صورت داخلی باهم مرتبط باشند و ظروف مجزا که به صورتی قرار گرفته اند که دارای پتانسیل انتشار مواد شیمیایی خطرناک هستند به عنوان یک فرآیند واحد شناخته می‌شود.
استاندارد مدیریت ایمنی فرآیند، شامل ۱۴ جزء است که بر اساس تجربه ناشی از اجرای این سیستم در پالایشگاه خشکی فاز ۱۵و۱۶ و همچنین سکوهای گازی پارس جنوبی (فازهای ۱۶،۱۷،۱۸،۱۹،۲۰،۲۱) میتوان این عناصر را به صورت زیر طبقه بندی کرد.

بعنوان اولین گام بازنگری در روند پیاده سازی این سیستم مدیریت، بایستی پرسش نامه های ممیزی بر اساس “راهنمای ممیزی مرکز ایمنی فرایندهای شیمیایی) (CCPS” تهیه و روایی آن توسط کارشناسانان متخصص ایمنی فرایند بررسی و مورد تأیید قرار گیرد. این پرسش نامه نیاز به سه قسمت اصلی دارد که بخش اول سؤالات، مربوط به بررسی مستندات موجود، بخش دوم مربوط به مصاحبه با کارکنان واحدهای فرایندی و بخش سوم مربوط به بررسی های میدانی و بازدید از تجهیزات و محیط کار می باشد. لازم است تا سؤالات پرسش نامه از کاملاً نامنطبق تا کاملا منطبق با الزامات PSM امتیازبندی شوند. سؤالات مربوط به مصاحبه با کارکنان، بایستی برای تمامی افراد شرکتی و پیمانکار واحد مورد بررسی، تکمیل و میانگین امتیاز سؤالات در نظر گرفته شود. سؤالات مربوط به بررسی های میدانی نیز بایستی برای کلیه تجهیزات واحد شامل پمپ ها، کمپرسورها، مبدل های حرارتی ، رآکتورها، درام ها، مخازن تحت فشار و مخازن ذخیره، خطوط لوله و اجزای آن، تجهیزات اطفا حریق، سیستم های تهویه، تجهیزات برقی و ابزار دقیق، کارگاه تعمیرات، مسیرها و درب های خروج اضطراری تکمیل گردد و در مورد تجهیزات مشابه نیز میانگین امتیازات در نظر گرفته شود. در پایان، ضعف های واحد از نظر استقرار سیستم، شناسایی شده و خلا های موجود از جمله تهیه دستورالعمل ها و روش های اجرایی جدید و یا اصلاح برخی از روش های اجرایی موجود جهت مطابقت کامل با سیستم استاندارد، پر شده و اصلاح می گردد.

 

قوی سیاه

تحقیق در حوادث و تحلیل ریشه ای حوادث به وقوع پیوسته در ایران نشان میدهد که عوامل بسیاری همچون عدم رضایت مندی شغلی پرسنل، عدم وجود سیستم آموزشی توانمند، سهل انگاری و نداشتن رویکرد پیشبینانه در انجام تعمیرات اساسی، حذف برخی از بخشهای ظاهرا غیر ضروری برای کاهش زمان تعمیرات اساسی، بی مسئولیتی نسبت به مسایل ایمنی، نداشتن تخصص و تجربه، بی میلی،کم شدن احترام به رعایت استانداردهای طراحی، عدم توجه به نظرات کارشناسی و مهندسی ایمنی، غرور و مقدم دانستن تولید و بهره وری بیشتر بر مسایل ایمنی… میتواند از عوامل ایجاد حوادث باشند که در صورت داشتن برنامه و حذف عامل اصلی، میتوان از وقوع حادثه جلوگیری کرد.
بدون شک تحقیق در حوادث، به مفهوم معمول آن یکی از پایه های اصلی ارتقا سطح ایمنی سازمانها می باشد. در این رویکرد، در بهترین حالت پس از بروز حوادث و تحمیل خسارات مرتبط با آن، با شناسایی علل آنها در سطوح مختلف، سعی می شود که از تکرار آن اتفاق و حوادث مشابه جلوگیری شود. اما این می تواند حداکثر نیمی از راه باشد. نیم دیگر آن در این نظریه آقای اریک هولنایگل نهفته است که ایمنی؛ مجموع حوادثی اند که هنوز اتفاق نیافتاده اند. پس در تحقیقات حوادث، تلاش اصلی خود را برای فهمیدن دلایل حوادثی بگذاریم که هنوز اتفاق نیافتاده اند .
همچنانکه محققانی همچون “هاینریش” معتقدند اعمال ناایمن، باعث بروز ۸۸ درصد حوادث شده و عامل کلیدی در پیشگیری از بروز حوادث را، شناسایی و درک عوامل موثر بر رفتار ایمنی افراد میدانند، این سیستمPSM نیز، درکنار نگاه فنی و توجه به تأسیسات و تجهیزات، انسان محور است. بدین معنی که تغییر نگرش و رفتار و فرهنگ کاری و سازمانی، اساسی‏ ترین گام در جهت رسیدن به بالاترین سطوح ایمنی به شمار می‏ رود. شاید از همین روست که اهمیت زیادی به عنصر آموزش به منظور ایجاد «شایستگی» لازم برای پذیرش و اجرای نقش های کلیدی در ایمنی فرآیند داده شده است. یک واقعیت تجربی اینست که لازمه پیاده سازی اثر بخش سیستم هایی مانند “مدیریت ایمنی فرآیند” ، داشتن رویکرد سیستمی و مدیریت خطرات فرایندی به جای مدیریت حادثه در یک واحد پتروشیمی است.
در ماه مه سال ۲۰۰۷، کتاب “قوی سیاه؛ تاثیر پدیده‌های کاملا نامحتمل” توسط یک دانشمند آمار و تحلیلگر ریسک منتشر شد که نظریه تصادفی بودن و عدم قطعیت متمرکز را ترویج می کند. نسیم نیکلاس طالب لبنانی، معتقد است یک جامعه یا سازمان باید بتواند رخدادهایی که پیش بینی شان سخت است را محتمل بدانند و داشتن پادشکنندگی در سیستم‌ها را پیشنهاد می‌کند که به معنای آگاه شدن و منتفع شدن و رشد از رخدادها، خطاها و نوسانات تصادفی است. موضوع اصلی این کتاب مربوط به نابینایی ما در برابر پدیده‌های شانسی است، و اینکه چرا همه ما، گرایش به این داریم که به جای اسکناس‌ها، سکه‌ها را ببینیم.
خود او دربارۀ این کتاب می گوید ایدۀ من این است که مردم را مجبور سازم درباره ناشناخته ها و قدرت آنها، تفکر و تأمل کنند، به ویژه درباره دسته معینی از رویدادها که نمی توانیم به تصور و خیال درآوریم، اما می تواند هزینه بسیار زیادی برایمان داشته باشد؛ رویدادهایی نادر، اما با تأثیری عظیم.
قبل از اینکه اروپایی ها استرالیا را کشف کنند هیچ دلیلی وجود نداشت تا باور کنیم قوهایی به رنگی غیر از رنگ سفید هم می توانند وجود داشته باشند. اما با کشف استرالیا قوهای سیاه در آنجا دیده شدند و ما در باورهای خویش تجدید نظر کردیم. دیدن نخستین قوى سیاه براى چند پرنده‌شناس باید شگفتى جالبى بوده باشد؛ اما اهمیت داستان در این نیست. اهمیت داستان در این است که شکنندگى دانش ما را نمایان مى‌کند و نشان می‌دهد آموختن ما از تجربیات و مشاهدات با چه محدودیت‌هاى شدیدى روبه‌روست. قوی سیاه می تواند رویدادی منفی مثل یازده سپتامبر یا بحرانی همچون پلاسکو و یا پتروشیمی بوعلی باشد و یا رویدادی مانند گسترش اینترنت.
در واقع، تلاش بر اینست که نوع نگاه و شیوۀ اندیشیدن ما را تغییر دهد و الگو های رایج را به چالش بکشد. نویسنده در تشریح تئوری خود می گوید: قوی سیاه من سه خاصیت دارد:
١- احتمال وقوع آن بر اساس دانش احتمالات بسیار پائین است.
٢- وقتی اتفاق می افتد تاثیری گسترده و عظیم بر جای می گذارد.
٣- افراد آمدن آن را قبل از وقوع نمی بینند اما پس از وقوع هر کسی می تواند بگوید از آمدنش خبر داشته است.
اینکه ما پیشامدهای گذشته و حال را چگونه درک می کنیم و در این درک دچار کدام انحرافات می شویم، بصورت مستقیم باعث میشود تا ما نتوانیم آینده را پیشینی کنیم. منطق قوی سیاه موجب می شود نادانسته های ما نقشی بس بزرگ تر از دانسته های ما داشته باشند. پیام اصلی این نظریه اینست که در محیط های کاری پیچیده خود، بدنبال قوهای سیاه باشیم. همه قوها سفید نیستند.

                                                                                                                                                                               علی رضایی

                                                                                                                                   www.processSafety.ir

1 دیدگاه

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *